染色體異常篩檢：國際產前篩檢科學委員會立場聲明

Malcolm Ferguson-Smith
Research Professor, Department of Veterinary Medicine, University of Cambridge

1.背景

藉由絨毛膜採樣和羊膜穿刺來篩檢唐氏症和某些染色體異常，已經漸漸被接受為產前檢查的一環。但由於絨毛膜採樣和羊膜穿刺仍有某些程度上流產的風險和一些併發症，所以這些侵入性檢查，逐漸變成只對高風險值的孕婦施行。藉由孕婦的年齡、家族病史、孕婦血清生化檢驗、和由超音波所得到的胎兒檢查數據，可以計算出風險值。這個風險值的計算，可以再次向孕婦確認胎兒可能沒有染色體異常，同時也可以減少那些不必要的侵入性檢查。當風險值較高時，孕婦可以進行遺傳諮詢、更進一步的檢查和後續的胎兒追蹤。因為唐氏症為最常見的染色體異常疾病，所以產前檢查會著重在這部分。而這些檢查中，有些可檢查出其他的染色體異常、遺傳疾病、某些胎兒的結構異常，或是孕婦的其他併發症，如子癲前症。

2.風險評估的目標

在完善的評估染色體異常風險的基礎下，每位孕婦都該有機會來選擇是否施行羊膜穿刺或是絨毛膜採樣。風險評估的目標是針對最常見和有臨床顯著意義的染色體異常疾病，分別提供給每個孕婦最適時且正確的風險評估值。

3.所需技術

結合母血血清生化檢測和超音波胎兒軟體標誌可產生有效的評估，且每個檢查皆有各別所合適的時間。藉由分析胎兒細胞或核酸來做非侵入性的檢查方法的和診斷，這些方法尚未在臨床試驗驗證，所以仍未供臨床使用。

4.評估方案的效力

風險評估的效力傳統上是以下幾項為基礎:偵測率(detection rate, DR)、偽陽性(false positive rate, FPR)、陽性預測值(positive predictive value, PPV)、odds of being affected given a positive result, OAPR。這些檢查的指標皆是以大量的例子數為基礎，且用來比較多個不同的方案。要特別注意的是，增高風險評估的偵測率，並不是為了直接減少染色體異常胎兒的出生，而是就現有進一步檢查的選項，幫助孕婦做選擇。不同方案的效力評估，可以藉由改調整偽陽性(1%-5%)來比較偵測率；或是調整偵測率(75%-85%)來比較偽陽性。在不同的方案，調整風險閾值，偵測率和偽陽性都會改變。統計數學模型所使用的觀察數據提供可信度高的偵測率(DR),偽陽性(FPR)和OAPR。而介入性研究常會高估，但對於某些特定的方案可能會提供很實用的資訊。

5.方案的選擇

用孕婦年齡做為染色體異常風險評估的唯一標準並不適當。做第一孕期染色體篩檢的優點在於得到資訊的時間點較早，且篩檢的效力較高(比較Table 1中的方案 1a,b 和 2a,b)。很多孕婦的第一孕期風險值介於高風險和普遍的低風險之間，可在第二孕期作額外的有效檢查(方案 3a,b)。對於風險值很低的也可考慮作額外的第二步檢查(方案 3c,d)。這兩種情況在計算風險時，要同時考慮第一孕期和第二孕期的檢查結果，而不單獨看分別的結果。第一孕期和第二孕期篩檢都做的整合式檢查有很高的偵測率(DR)和低的偽陽性(FPR)，但會限制孕婦在第一孕期的選擇(方案 4a,b)。當在第一、二孕期有重複的生化指標檢查，也算是額外的優點(方案 4c,d)。在第一孕期作額外的超音波標誌檢查，可以免除做第二孕期篩檢的必要性。最常用的超音波標誌為鼻樑骨缺失、用都普勒超音波做出的三尖瓣膜逆流和靜脈導管的不正常血流。用這些標誌做常規檢查可以確實的提高偵測率(方案 5a )，在專門的檢查中心所做的檢查有更好的結果(方案5b,c,d)。增加另外的超音波檢查標誌可以使第二孕期篩檢結果更加理想(方案 6a,b)。此外，第二孕期的”異常超音波檢查”和”遺傳超音波檢查”僅僅能修正以孕婦年齡為基礎的風險值，這並不是很有效的篩檢(方案 7a)。用這些檢查修正第一孕期或第二孕期的篩檢結果可以提高偵測率(方案 7b,c)；然而，一旦有陽性反應，則會降低偵測率。檢查常常會受限於是否是由熟練的超音波員所施行。而是是否有做絨毛膜採樣、羊膜穿刺和諮詢也會影響生化血清的檢查和影響電腦軟體計算風險值。懷孕早期的諮詢和經濟的考量都可能因地區而異，所以並沒有哪一種方案是適用於全部的狀況。

6.建議

在做篩檢方案選擇時，要考慮好的效力及真正的需求。以觀察性研究和介入性計畫為基礎，科學委員會建議如下：

• 在懷孕在10-13週做血清檢測及第11-13週做超音波頸部透明帶檢查。做第一孕期篩檢的孕婦，在第二孕期時做母血AFP檢測和(或)超音波檢查看是否有神經管缺損的異常。
• 第一孕期的延伸之組合條件式篩檢(Combined Contingent Test)：包括其他超音波標誌之運用於檢查方法，所得到的結果已被證實為有效的。
• 條件式(Contingent Test):由組合式檢測風險值在閾值邊緣的孕婦，接著做四指標檢測的檢查，並修正其風險值結果。
• 懷孕13週以後，才做第一次產檢的孕婦，於第15-19週做四指標血清生化檢測。
• 不管是”階段式”(Stepwise Test)或”條件式” (Contingent Test) 皆是在完成全部檢查後得到一個最終風險值。整合式(Integrated Test)是無法做絨毛膜採樣檢查。
• 第二孕期超音波(有時後稱為異常超音波檢查或遺傳超音波檢查)，可輔助孕婦做完整合式/條件式檢查之後，其結果來修正染色體異常的風險值

品質保證

生化檢驗的實驗室要做專門的母血清品管測試，並透過流行病學監測來監測所得到的結果。超音波員要持續接受操作結果的審核。計算風險值的軟體要再三的測試準確性。鼓勵染色體異常登錄，並做到孕婦資訊完全保密，如此可確認風險值，並提供大量的研究數據。

概觀

染色體異常風險評估是更為廣泛的產前檢查，包括遺傳諮詢、染色體分析和產科醫師。孕婦可由非指導性諮詢得到資訊。每位孕婦可自己做決定要做什麼樣的檢查，最重要的是要尊重每個人不同的道德觀、敏感度和決定。

摘要

• 只用孕婦年齡來評估唐氏症風險已經不足夠。
• 對於要早期得到風險評估的孕婦，應在第一孕期提供超音波頸部透明帶測量和血清生化檢測的綜合報告。
• 在懷孕13週6天以後來做第一次產檢的孕婦，應該提供四指標生化血清檢測。綜合第一孕期標誌和第二孕期標誌的方案是有效力的。
• 若只做第二孕期超音波，可以幫助確認胎兒是否有染色體異常，但一般來說，比較於其他的方案，效果較有限。

國際產前篩檢科學委員會成員：
Malcolm Ferguson-Smith(chair) , Svetlana Arbuzova, Peter Benn, Tony Borrell, Howard Cuckle, Tony Duan, Karin Fuchs, Sue Gross, Joanne Johnson, Denis Lo, Françoise Muller, Kypros Nicolaides, Peter Schielen, Yuval Yaron.
(本文摘自:Prenatal Screening Perspective, 2009; 15: 43-45)