染色體異常篩檢：國際產前診斷學會委員會之立場聲明
（2011年1月）
背景
在產前檢查方面，羊膜穿刺或絨毛膜取樣來進行染色體分析用於診斷唐氏症及其他胎兒染色體異常，已經是被認可的確認診斷方式。但是這樣的侵入性檢查方式會伴隨著流產及其他併發症的風險。因此現今在許多已開發國家使用一種同樣能作良好診斷的常規檢查，用於評估異常染色體風險的篩檢，若風險高過於固定的臨界值才必須進行羊膜穿刺或絨毛膜取樣。然而，美國婦產科醫師學會卻建議無論是否孕婦進行篩檢，皆適用做羊膜穿刺或絨毛膜取樣，即使是他們也認同篩檢可以用來幫助孕婦決定是否接受羊膜穿刺或絨毛膜取樣。
胎兒染色體異常風險值可以經由合併孕母年齡、家族病史、孕母血清生化檢查以及胎兒超音波標記來評估。風險評估提供一個機會讓孕母能重新確認她的胎兒可能沒有染色體異常疾病，並且減少不必要的侵入性檢查次數。而評估風險高的孕母可以得到遺傳諮詢、進一步檢查及適當的後續追蹤照護。
因為唐氏症是最為常見的染色體異常疾病，所以產前篩檢會注重在偵測這類疾病。而這些篩檢中有些還可以檢查出其他的染色體異常疾病、遺傳疾病、特殊胎兒肢體異常以及孕婦併發症如子癲前症。
風險評估目標
讓每位孕婦能經由評估所計算出來的胎兒染色體異常風險值的機會來判斷是否接受羊膜穿刺或絨毛膜取樣。風險評估的目標是針對常見且具臨床意義的胎兒染色體異常疾病，分別提供每位孕婦最適時且準確的風險評估值。
產前篩檢的諮詢和提供
染色體異常風險評估是產前臨床服務的項目之一，產前臨床服務包括遺傳諮詢、染色體分析、產科檢查等。
在接受產前篩檢之前，孕婦會給予篩檢過程的資訊並且在她決定是否要接受篩檢之前提供與專業諮詢人員討論的機會。篩檢之後會解釋其結果內容以及建議是否進一步接受羊膜穿刺或絨毛膜取樣。
訊息給予的方式應經由非指導式諮詢，每個病人需自我決定是否希望接受篩檢服務。並尊重其倫理價值觀、觀感以及自我判斷是提供篩檢服務的重要關鍵點。
產前染色體異常風險評估服務往往根據不同國家當前的醫療體系狀況有所不同。此外，服務的提供也許會根據孕婦個別臨床狀況如不孕、其他基因疾病合併風險或是她們的倫理及道德價值觀來做修改。建議的臨界風險值在診斷檢查、依序或並行篩檢和診斷檢查等不同檢查程序存在不同的差異性。而委員會成員對於這些不同檢查標準有不同的意見並認為不同的服務方式對於個別或群體都具有兼容性。
現有篩檢技術
母血血清生化標記範圍和胎兒超音波標記已被證明可用來區分正常和異常懷孕。且每個檢查皆有個別的懷孕特定週期內而不能過早或過晚。合併這些標記的計算方式已被證實可行並且之間的相關性會考慮進風險值的計算當中。
在其他非侵入性診斷方面，分析母血當中的胎兒細胞或核酸物質正在發展當中。而這些檢查方法尚未被臨床試驗所證實，所以還未提供於臨床的檢驗所使用。
檢驗程序方案的測量效能
風險評估檢驗程序方案效能的評定傳統上是基於以下幾項：偵測率(或敏感度)、偽陽性、陽性預測率或真陽性比。這幾項通常是用來表示不同方案的效能比較。不同方案的效能比較，可以藉由調整偽陽性(1%-5%)來比較偵測率；或是調整偵測率(75%-90%)來比較偽陽性。在不同方案間，調整風險臨界值，其偵測率和偽陽性會跟著改變。利用觀察數據所建立的統計數據可以提供可信度高的偵測率、偽陽性及真陽性比。而介入性研究會高估篩檢方案的表現，但是也許在特定的方案可以提供重要的訊息。
方案的選擇
使用孕婦年齡作為染色體異常風險評估的唯一標準並不適當。不同的第一孕期和第二孕期以及合併兩孕期的篩檢方案列表於底下的表一。當中胎兒頸部透明帶的檢查是在第12週所進行，通常頸部透明帶檢查是傾向於安排超過第11週為佳，因為胎兒的結構發育較為完整而清晰，另外整體篩檢效能也較第13週來做來的好。
只檢查胎兒頸部透明帶而沒有其他的檢查的第一孕期篩檢方案是不夠的。第一孕期染色體異常篩檢(the combined test)優於第二孕期篩檢(the quadruple test)不只是因為可以較早獲得資訊，也是因為其篩檢效率較好(比較表一中的方案1a,b,c,d與2a,b)。第二孕期篩檢可以在第14-21週進行，但是傾向於在第15-19週進行，因為在第15-19週較適合用AFP來作為篩檢神經管開放缺損。
表一
各方案的偵測率是以3%偽陽性率和陽性預測率為基準
以上方案比較已固定比率，故不需標示臨界值。NT：頸部透明帶；NB：鼻樑骨缺失；TCR：三尖瓣膜逆流；DV：靜脈導管不正常血流；NF：後頸厚摺增加；NBL：鼻樑骨長度；contingent：指前次篩檢風險值介於1/50-1/1500 (在二孕期是1/38-1/1200)；stepwise：指前次篩檢風險值低於臨界值；ANOMALY：包含嚴重畸形、後頸厚摺增加、股骨過短、心內高回音亮點、水腎、高回音腸道、高回音腸道
*completed weeks：如10=第10週第0天至第10週第6天
DR(%)：偵測率，篩檢陽性中，篩檢出異常的百分比
OAPR(1:n)：真陽性比，篩檢陽性中的真陽性比，表格中OAPR值為29，表示採用此種篩檢方法，篩檢29個陽性中出現一個真正染色體異常
許多孕婦的第一孕期篩檢風險值介於高風險和低風險的中間區域，可在第二孕期做額外的有效檢查(條件式篩檢)(方案 3a,b)。對於低風險值者也可考慮加做第二孕期篩檢(階梯式篩檢)(方案 3c, d)，但是若風險值非常低(例如小於1/1500)則不需要加做。這兩種方案在計算風險時，要同時考慮第一孕期和第二孕期的評估結果，而不能單獨只看分別的結果。分開看的結果會導致整體偽陽性增高並且使得第二孕期篩檢難以評估。第一孕期和第二孕期篩檢都做的整合性篩檢會有較高的偵測率和較低的偽陽性，但是會限制住孕婦在第一孕期的選擇性(方案 4a, b)。當在兩孕期篩檢中有重複的生化指標檢查，對於篩檢也有額外的幫助(方案 4c, d)。
在第一孕期所做的額外超音波標記檢查，則可以免除做第二孕期篩檢的必要性。最常用的超音波標誌為鼻樑骨缺失、用都普勒超音波做的三尖瓣膜逆流和靜脈導管的不正常血流，使用這些標誌作為常規檢查確實可以提高偵測率(方案 5a)，但是要在專門的檢查中心才能進行(方案 5b,c,d)。胎兒超音波的使用必須達到胎兒安全建議標準，例如超音波暴露量必須低於合理達成量(美國超音波學會實用指南 2007)。
在第二孕期所做的額外超音波檢查(異常超音波檢查或遺傳超音波檢查)同樣的也可幫助第二孕期的篩檢。這些檢查包括：嚴重畸形(MM)、後頸厚摺增加(NF)、股骨或肱骨過短(FL or HL)、心內高回音亮點(EIF)、水腎(P)、高回音腸道(EB)、腦室擴大(VM)。NF, FL, HL是以中位數倍數來表示，而EIF, P, EB和VM需以客觀的比較物標準來認定，這些檢查需要在第18週以後來做。
第二孕期超音波檢查可用於結合第一孕期篩檢(方案6a, b)、第二孕期篩檢(方案7b, c)或結合兩孕期篩檢都做(方案8a, b)來提高偵測率。第二孕期超音波檢查同樣可以修正以孕婦年齡作為基礎的風險值計算，但並不是一個有效的篩檢方法(方案 7a)。雖然第二孕期超音波檢查可以改善染色體異常篩檢的偵測率，但是會受限於若是因篩檢陽性而進行檢查會導致偵測率下降。
第一孕期篩檢因結合胎兒頸部透明帶和血清標記的關係可以提供雙胞胎評估，但是評估效能會因為血清標記被稀釋而比單胞胎來的差。並且必須考慮異卵雙胞胎是同胎盤或是異胎盤；同胎盤雙胞胎可以當作是同卵雙胞胎而使用相同的風險值，而異胎盤雙胞胎則需要有個別的風險值評估。第二孕期篩檢因只有血清標記使得在雙胞胎的評估上較為不準確。在三胞胎甚至多胞胎的風險評估主要還是只看超音波標記。若在妊娠過程中產生其中一個胎兒死亡的現象(vanishing twin)，血清標記就沒有其參考價值。
超音波技術員所操作是否熟練，以及是否會絨毛膜取樣和羊膜穿刺的技術和諮詢意見，只有某些血清試劑或電腦計算程式可資採用等限制了風險值的評估。懷孕早期的諮詢和經濟上的考量也會使得方案上的選擇因為地區而有所不同。在方案的選擇上也必須要將可篩檢開放性神經管缺損的第二孕期血清標記AFP或第二孕期超音波考慮進去。目前並沒有哪一種標記組合或篩檢臨界值是適用於所有的狀況。
篩檢方案建議
根據觀察性研究和介入性計畫為基礎，委員會建議希望接受染色體異常篩檢的孕婦以下幾點建議：
- 在懷孕第10-13週作血清檢查及在第11-13週做超音波頸部透明帶檢查(完整週數，如11-13週=11週0天到13週6天)。
- 延伸第一孕期篩檢所做的其他第一孕期超音波檢查，效能已被證實可有效應用於篩檢。
- 條件式篩檢: 由前兩項篩檢所得到是邊緣臨界值的孕婦，可接著做第二孕期的檢查來修正其風險值。
- 懷孕第13週6日以後才做第一次產檢的孕婦，於第15-19週做第二孕期四項血清篩檢(四指標)。
- 合併第一和第四項的篩檢不管是階梯式或是條件式皆須完成全部檢查後才能得到最終的風險值，若是採用整合式篩檢後就無法進行絨毛膜採樣。
- 第二孕期超音波檢查(有時稱為異常超音波檢查或遺傳超音波檢查)可以接續第一、第四和第五項篩檢進行並修正其風險值。但效能必須被證實可有效應用於篩檢。
品質保證
提供母血血清生化檢驗的實驗室必須參加能力試驗並且透過流行病學監測來監控他們的效能表現。超音波技術員要持續參加操作結果的審核。計算風險值的軟體必須確認其準確性。鼓勵詳盡的染色體異常登錄，並做到孕婦資訊完全保密。如此可以確認風險值並提供大量的研究數據。
摘要
- 只有經由羊膜穿刺及絨毛膜取樣才能確認診斷唐氏症及其他染色體異常疾病。
- 只用孕婦年齡來評估唐氏症風險是不足夠的。
- 對於要早期得到風險評估的孕婦，應在第一孕期提供超音波頸部透明帶測量和血清生化檢測的合併篩檢。
- 懷孕第13週6日以後才做第一次產檢的孕婦可提供第二孕期四項血清指標篩檢。
- 合併第一孕期篩檢和第二孕期篩檢標記的評估方案被證實是有效能的。
- 第二孕期超音波可以用來幫助其他方案確認胎兒是否有染色體異常。
本文摘自Prenat Diagn 2011; 31: 519–522.